I. Persönliche Angaben
1. zum Patienten, den die Beschwerde betrifft:
2. zum Beschwerdeführer (auch falls identisch mit 1.):
3. Im Falle der Vertretung eines Patienten/einer Patientin:
Hinweis: Falls Sie selbst nicht die betroffene Person sind, wird eine schriftliche Vollmacht der Patientin/des Patienten benötigt, die Sie ermächtigt, für diese Person stellvertretend die Beschwerde einzureichen und über die Ergebnisse informiert zu werden. Falls Sie die Vollmacht nicht bei der Zusendung der Beschwerde einreichen, wird die regional zuständige Bezirksregierung deswegen auf Sie zukommen. Bitte geben Sie aber auf jeden Fall den vollständigen Namen und die Anschrift sowie die Kontaktdaten der betroffenen Person, für die Sie die Beschwerde einreichen, an.
II. Name und Ort des Krankenhauses/der Rehabilitationsklinik
III. Zeitraum des stationären Aufenthaltes im o.g. Krankenhaus/in der o.g. Rehabilitationsklinik
IV. Grund der Beschwerde, Beschreibung des Vorfalls
(ggf. bitte die relevanten Unterlagen in Kopie beifügen. Als Anlagen können die aus Sicht der Beschwerdeführerin/ des Beschwerdeführers relevanten Dokumente im PDF-Format oder Word-Format zugeschickt werden. Bei Versand per Nachricht sollen die Anlagen insgesamt nicht größer als 6 MB sein.)
Datenschutz
