Für welche landesunmittelbaren Institutionen ist die Rechtsaufsicht zuständig?

1. Kranken- und Pflegekassen: die AOK Rheinland/Hamburg, die AOK NordWest, Die BERGISCHE Krankenkasse, die BKK_DürkoppAdler, die BKK EUREGIO, die BKK VDN
2. weitere Institutionen: BKK-Landesverband NORDWEST, die Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen in Nordrhein und Westfalen-Lippe sowie die Medizinischen Dienste in Nordrhein und Westfalen-Lippe.

Was, wenn Ihre Kranken-/Pflegekasse nicht vom MAGS beaufsichtigt wird?

Möchten Sie sich über eine andere Kranken- oder Pflegekasse als die oben genannten beschweren, wenden Sie sich bitte unmittelbare an die für diese Kranken- oder Pflegekasse zuständige Aufsichtsbehörde. Wenn Sie nicht wissen, welche Aufsicht für Ihre Kranken-/Pflegekasse zuständig ist, können Sie diese Information regelhaft im Impressum des Internetauftritts der betroffenen Kranken-/Pflegekasse finden. Oftmals handelt es sich um das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS)

Welche Aufgabe hat die Rechtsaufsicht?

Aufgabe der Rechtsaufsicht ist es, darauf zu achten, dass das Gesetz und das sonstige Recht von den Institutionen eingehalten werden. Dabei erfolgt eine Prüfung in erster Linie im Hinblick darauf, ob sich eine Institution regelmäßig falsch verhält (sog. systemisches Fehlverhalten). Für die Überprüfung des Einzelfalls hat der Gesetzgeber die Sozialgerichte vorgesehen. Diese können daher – anders als eine Rechtsaufsicht – z. B. auch Gutachten zur Beantwortung von medizinischen oder pflegerischen Fragestellungen in Auftrag geben. 
Wenn Sie sich daher mit Ihrem Einzelfall an uns wenden, dann liefert uns dieser Einzelfall ggf. einen Hinweis auf das Vorliegen eines systemischen Fehlers bei einer Institution. Wir sind daher für Ihre Hinweise dankbar. Haben Sie aber bitte Verständnis dafür, dass wir nicht in jedem Fall eine Prüfung eines Einzelfalls vornehmen können und Sie dann auf den Rechtsweg verweisen müssen.

Wo sind die Grenzen der Rechtsaufsicht?

• Einwände gegen Gutachten
  Die (Über-)Prüfung bzw. Bewertung von medizinischen/pflegerischen Sachverhalten, etwa im Rahmen von Gutachten des Medizinischen Dienstes (z.B. Pflegegrad), die einer ablehnenden Entscheidung der Kranken-/Pflegekasse regelhaft zugrunde liegt, kann eine Rechtsaufsicht nicht durchführen. Anders als etwa das Sozialgericht kann die Rechtsaufsicht keine Sachverständigen bestellen bzw. Gutachten in Auftrag zu geben.
• Rechtsberatungen 
  Die Rechtsberatung ist keine Aufgabe der Rechtsaufsicht. Zuständig hierfür sind beispielsweise Rechtsanwälte. Allgemeine Fragen, etwa zum Sozialleistungsbereich, lassen sich im Übrigen durch Ihre Kranken- und Pflegekassen beantworten. Sie sind nämlich zur Aufklärung und Beratung von Versicherten gesetzlich verpflichtet und sind ebenfalls zentrale Auskunftsstellen für den gesamten Sozialleistungsbereich. 
  Daher: Sofern es Ihnen darum geht, eine grundsätzliche Auskunft zu erhalten oder über Ansprüche, Rechte und Pflichten im Bereich der Kranken-/Pflegeversicherung beraten/aufgeklärt zu werden, wenden Sie sich bitte direkt an Ihre Kranken-/Pflegekasse. 
  Hinweise zu weiteren Anlaufstellen finden Sie weiter unten.
• Beschwerde über Mitarbeitende der Institution
  Sofern Sie sich über Mitarbeitende der Institutionen und deren Verhalten beschweren möchten, fallen solche Beschwerden ebenfalls unmittelbar in die Zuständigkeit der Institution selbst. Bitte wenden Sie sich hier an den Vorstand der Institution.
• Hinweise auf Organisationsmängel
  Nicht jeder Hinweis auf organisatorische Mängel (z.B. Service, ausbleibende Rückrufe etc.) führt dazu, dass wir als Aufsicht sofort tätig werden. Erst im Zusammenspiel mit ggf. weiteren gleichlautenden Eingaben können sie ein Indiz für das Vorliegen eines systemischen Fehlers begründen, der dann von uns aufgegriffen werden kann. Zur Klärung von Einzelfällen wenden Sie sich bitte bei Bedarf unmittelbar an die Institution selbst, vertreten durch den Vorstand.
• Änderungen von Gesetzen
  Möchten Sie sich über bestehende gesetzliche Regelungen beschweren, dann ist Ansprechpartner der Petitionsausschuss des Deutschen Bundestages.

Damit Ihr Anliegen/Ihre Beschwerde von der zuständigen Stelle bearbeitet werden kann, überprüfen Sie bitte im Vorfeld einer Eingabe an das MAGS, ob wir Ihnen als Rechtsaufsicht tatsächlich weiterhelfen können oder einer der zuvor beschriebenen Fälle für Sie einschlägig ist, der ggf. zu einer anderen Zuständigkeit führt.

Wenn Sie eine Eingabe bei der Rechtsaufsicht einreichen, wie geht es dann weiter?

Bei Vorliegen unserer Zuständigkeit fordern wir regelmäßig die betroffene Institution auf, zu Ihrer Eingabe Stellung zu nehmen und uns die dort vorhandene Verwaltungsakte zuzusenden. Liegt uns beides vor, überprüfen wir das Vorgehen der Institution. Über das Ergebnis werden Sie von uns unaufgefordert informiert.

Welche Informationen benötigen wir von Ihnen?

• Eine genaue Bezeichnung der Institution über die Sie sich beschweren möchten (vollständiger Name) sowie die Angabe der Daten, die für die Zuordnung Ihres Falls bei der Institution notwendig sind (Versicherungsnummer oder Geburtsdatum).
• Eine kurze schriftliche Darstellung Ihres Anliegens, d.h. worüber Sie sich beschweren möchten.
• Eine Einverständniserklärung, dass wir Ihre Beschwerde an die Institution weiterleiten dürfen. Dies ist erforderlich, damit wir die Institution auffordern können, zu dem von Ihnen dargestellten Sachverhalt Stellung zu nehmen. Beispiel für eine Einverständniserklärung: „Ich bin mit der Weiterleitung meiner Eingabe an die (…) einverstanden“.
• Sofern Sie im fremden Namen handeln, übersende Sie uns bitte eine entsprechende Vollmacht der betroffenen Person. Andernfalls können wir Ihnen bei einer Prüfung keine Ergebnisse mitteilen.

Ersetzt eine Beschwerde beim MAGS das Einlegen von Rechtsmitteln (Widerspruch/Klage)?

Nein! Eine Beschwerde beim MAGS ist kein Rechtsmittel und kann dieses daher auch nicht ersetzen. Das bedeutet, dass Sie für Ihren Fall stets prüfen müssen, ob die Einlegung eines Rechtsmittels gegen die Entscheidung Ihrer Institution (Widerspruch, Klage) für Sie in Betracht kommt, um Ihre Ansprüche rechtlich zu wahren. Achten Sie bitte - in Ihrem Interesse - unbedingt auf die Einhaltung der mit dem jeweiligen Rechtsmittel verbundenen Fristen!

Wie erreichen Sie die Rechtsaufsicht?

Schicken Sie uns Ihr Anliegen postalisch an:

Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales
des Landes Nordrhein-Westfalen
Referat III B3
Fürstenwall 25
40219 Düsseldorf

oder alternativ per E-Mail an: aufsicht.nrw [at] mags.nrw.de (aufsicht[dot]nrw[at]mags[dot]nrw[dot]de)

Wo erhalten Sie kostenfrei Informationen zur Sozialversicherung? 

• Stiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) 
  0800 011 77 22 
  Montag, Dienstag und Donnerstag: 09.30 – 12.00 Uhr und 15.00 – 17.00 Uhr, Mittwoch und Freitag: 09.30 – 14.00 Uhr
  www.patientenberatung.de
• Bürger-Telefon des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG)
  für Fragen zur Kranken-Versicherung: 030 / 340 60 66 – 01
  Pflege-Versicherung: 030 / 340 60 66 – 02
  Gesundheits-Vorsorge: 030 / 340 60 66 – 03

Montag bis Mittwoch von 8 Uhr bis 16 Uhr, Donnerstag von 8 bis 18 Uhr, Freitag von 8 Uhr bis 12 Uhr

www.bundesgesundheitsministerium.de/ministerium/leichte-sprache/buerger-telefon